חברת ביטוח וחובת הגילוי

מבוטחים רבים רוכשים פוליסות ביטוח על מנת ליצור לעצמם מעין "רשת ביטחון כלכלית" ביום סגריר (להם ולבני משפחתם). פוליסות ביטוח כגון ביטוח חיים, ביטוח אובדן כושר עבודה וביטוח תאונות מציעות תגמולים שונים במידה והמבוטח יקלע לתאונה, מחלה וכדומה. עם זאת, עם קרות מקרה הביטוח המזכה את המבוטח בתגמולים, חברות ביטוח רבות מנסות להשתחרר מחובתן לתשלום התגמולים בכל דרך אפשרית. מרבית פוליסות הביטוח כוללות "חריגים" - תניות הקובעות שורת מקרים בהם חברת הביטוח תהיה פטורה מחובתה לשלם את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה.

בעת תביעת תגמולי ביטוח, לאחר שהמבוטח או שאריו מוכיחים את קרות האירוע הביטוחי, חברת הביטוח יכולה לנסות להוכיח קיום אחד החריגים בפוליסה על מנת להשתחרר מתשלום לפי הפוליסה. אחד החריגים הנפוצים שחברות הביטוח מנסות להשתמש בהם על מנת להתחמק מתשלום הוא חריג "מצב רפואי קודם".

חריג "מצב רפואי קודם" – הפרת חובת גילוי

בעת רכישת פוליסת הביטוח, חברות הביטוח בדרך כלל מבקשות מרוכש הפוליסה לענות על שאלון רפואי. מטרת השאלון היא לאפשר לחברת הביטוח לחשב את הסיכון שבביטוח אותו אדם וכך למעשה לחשב את הפרמיה שתדרוש ממנו. תשובה לא כנה לשאלה מהותית בשאלון כזה עשויה לקיים את חריג "מצב רפואי קודם" וכך למעשה לפטור את חברת הביטוח מתשלום התגמולים למבוטח כפי שהם קבועים בפוליסה ולאפשר לה לדחות את התביעה.

מכיוון שמדובר בסייג רחב העשוי להוות פתח לניצול על ידי חברות הביטוח, המחוקק דאג לצמצם את חריג "מצב רפואי קודם" בחקיקה. חוק חוזה הביטוח מגדיר את חובת הגילוי של המבוטח ואת תוצאותיה. לפי החוק, תשובה לא כנה לשאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונות המבטח הסביר לבטח את הנשאל מהווה הפרת חובת גילוי. כלומר, חברת הביטוח אינה יכולה להתנער מחובתה לתשלום בשל תשובה לא כנה לשאלה בעניין שולי בלבד. החוק קובע עוד כי תשובה לא כנה לשאלה כללית הכורכת מספר נושאים יחד ללא אבחנה אינה מקימה את חריג "מצב רפואי קודם".

בנוסף, המבטח לא יהיה פטור מתשלום תגמולי הביטוח לו ידע או היה עליו לדעת את המצב הרפואי האמיתי של המבוטח, על אף שתשובתו לא הייתה מלאה או כנה, או כאשר העבודה לגביה ניתנה תשובה לא מלאה או כנה לא הייתה רלוונטית לביטוח עצמו. חשוב לציין כי המחוקק אינו מעודד מעשי מרמה וקובע במפורש כי הסתרת עניין מהותי כמוה כמתן תשובה שאינה מלאה וכנה אשר פוטרת את חברת הביטוח מתשלום.
מהן תוצאות הפרת חובת הגילוי?

במידה ולאחר תביעת המבוטח בגין האירוע הביטוחי מוכיחה חברת הביטוח כי התקיים חריג "מצב רפואי קודם" והמבוטח למעשה הפר את חובת הגילוי, חברת הביטוח אינה פטורה לחלוטין מתשלום. חברת הביטוח תהיה מחויבת בתשלומים מופחתים, לפי היחס בין הפרמיה שקיבלה מהמבוטח לבין הפרמיה שהייתה אמורה לקבל לו היו בידיה הנתונים האמיתיים של המבוטח.
עם זאת, ישנם שני מקרים בהם תהא חברת הביטוח פטורה לחלוטין מתשלום תגמולי הביטוח – במידה והפרת חובת הגילוי נעשתה על ידי המבוטח בכוונת מרמה ואם מדובר במצב בו חברת הביטוח כלל לא הייתה מסכימה לבטח את אותו מבוטח לו ידעה את הפרטים לאשורם.

לסיכום,

חשוב לענות באופן נכון ומדויק על שאלוני הבריאות של חברות הביטוח בעת רכישת הפוליסה, שכן בעת הצורך, כאשר תיתבע, חברת הביטוח עשויה להיבנות מטעויות בשאלון הבריאות על מנת להתחמק או להפחית את התשלומים להם זכאי המבוטח. עם זאת, המחוקק הגביל את יכולת חברות הביטוח להתחמק מתשלום בגין הפרת חובת גילוי של המבוטח וחשוב לדעת כי דחיית תביעה בשל חריג "מצב רפואי קודם" על ידי חברת הביטוח אינה סוף פסוק. במצבים כאלה, מומלץ להיוועץ עם עורך/ת דין לשם בירור הזכויות מול חברת הביטוח.